申 请 人 |
名称 | ||||||
地址 | |||||||
法定代表人姓名 | 身份证号 | ||||||
法定代表人住址 | |||||||
电话 | 邮编 | ||||||
委托 代理人 |
姓名 | 身份证号 | |||||
单位 | |||||||
住址 | |||||||
电话 | 邮编 | ||||||
拟 设 养 老 机 构 |
名 称 | ||||||
地 址 | |||||||
法定代表人姓名 | 电话 | ||||||
机构负责人姓名 | 电话 | ||||||
建筑面积 (m2) |
使用面积 (m2) |
||||||
建筑形式 (楼房或平房) |
设置床位 ≥10(张) |
||||||
房产权 单位 |
房产 租赁期限 |
||||||
投资总额(万元) | 资产性质 | ||||||
主 要 服 务 项 目 |
□1.个人生活照料服务 □3.心理/精神支持服务 □5.环境卫生服务 □7.协助医疗护理服务 □9.功能训练服务 □11.听力语言训练服务 □13.智力训练服务 □15.居家生活照料服务 □17.洗衣服务 □19.陪同就医服务 □21.通讯服务 □23.教育服务 □25.委托服务 □27.安宁服务 |
□2.护理服务 □4.安全保护服务 □6.休闲娱乐服务 □8.医疗保健服务 □10.步态训练服务 □12.肢体训练服务 □14.技能训练服务 □16.膳食服务 □18.物业管理维修服务 □20.咨询服务 □22.送餐服务 □24.购物服务 □26.交通服务 |
|||||
申请人(法人)签名(盖章): 年 月 日 |
|||||||
处理意见: | |||||||
序 号 | 材 料 名 称 | 数 量 | 备 注 |
1 | |||
2 | |||
3 | |||
4 | |||
5 | |||
6 | |||
7 | |||
8 | |||
9 | |||
10 |
事项名称 | |||
申请人信息 | 名称 | ||
地址 | |||
联系人信息 | 姓名 | ||
电话 | |||
电子邮箱 | |||
传真 | |||
地址 | |||
受理机构 | |||
受理依据 | |||
接受材料时间 | 年 月 日 | ||
受理时间 |
年 月 日 |
在受理之日起20个工作日办结(办理过程中需实地查验) | |
审批编号 | 许可证发放方式 | ||
受理工作人员 | 联系电话 |
办理事项 | ||||
办理部门 | ||||
办理时间 | ||||
申请人 信息 |
姓名 | |||
联系地址 | ||||
联系电话 | ||||
电子邮箱 | ||||
评价内容 | 1.您对该单位在办事流程方面是否满意? |
A.非常满意 B.满意 C.不满意 D.不了解 |
||
2.您对该单位在履行服务承诺(在承诺的时限内办结业务、履行一次性告知等)方面示范满意? |
A.非常满意 B.满意 C.不满意 D.不了解 |
|||
3.您对该单位办事方便程度、有效指引群众方面是否满意? |
A.非常满意 B.满意 C.不满意 D.不了解 |
|||
4.您对该单位在配套服务和办事效率(等候时间等)方面是否满意? |
A.非常满意 B.满意 C.不满意 D.不了解 |
|||
5.您对该单位在落实首问责任制方面是否满意? |
A.非常满意 B.满意 C.不满意 D.不了解 |
|||
6.您对该单位政务公开的方式(网站、热线电话、纸质服务指引、流程上墙等)是否满意? |
A.非常满意 B.满意 C.不满意 D.不了解 |
|||
7.您对该单位政务公开的内容是否满意? |
A.非常满意 B.满意 C.不满意 D.不了解 |
|||
8.您对该单位在解决“门难进、脸难看、话难听、事难办”等现象方面是否满意? |
A.非常满意 B.满意 C.不满意 D.不了解 |
|||
9.您对该单位投诉处理情况方面是否满意? |
A.非常满意 B.满意 C.不满意 D.不了解 |
|||
10.您通过拨打咨询热线向该单位提出疑问或诉求时,对该单位的答复情况方面是否满意? |
A.非常满意 B.满意 C.不满意 D.不了解 |
|||
11.您对该单位在主动向群众推荐使用网上办理业务功能方面是否满意? |
A.非常满意 B.满意 C.不满意 D.不了解 |
|||
12.您对该单位网上办事办理审批服务事项从减少到现场次数,缩短办事时间方面考虑是否满意? |
A.非常满意 B.满意 C.不满意 D.不了解 |
|||
13.您对该单位网上办事服务大厅界面风格和内容规范方面是否满意? |
A.非常满意 B.满意 C.不满意 D.不了解 |
|||
14.您对该单位在网上办事服务提供便民服务功能(表格下载、邮政速度、自助终端等) |
A.非常满意 B.满意 C.不满意 D.不了解 |
|||
15.您对该单位网上办事的办事流程,提高网上办事深度方面是否满意? |
A.非常满意 B.满意 C.不满意 D.不了解 |
|||
16.您对该单位工作人员的业务水平(对经办业务的熟悉程度)是否满意? |
A.非常满意 B.满意 C.不满意 D.不了解 |
|||
17.您对该单位工作人员仪容仪表、用语规范、礼貌、亲切方面是否满意? |
A.非常满意 B.满意 C.不满意 D.不了解 |
|||
18.您对该单位工作人员在主动沟通、热情耐心、不厌其烦方面是否满意? |
A.非常满意 B.满意 C.不满意 D.不了解 |
|||
19.您对该单位工作人员履行岗位职责方面是否满意? |
A.非常满意 B.满意 C.不满意 D.不了解 |
|||
其他意见或建议 | ||||
抽查回访记录 | 抽查回访时间 | |||
抽查回访人 | ||||
抽查回访方式 | ||||
抽查回访结果 | ||||
养老热线
4006629628